Гипоплазия носовой кости у плода.

Позвонила беременная подруга со слезами и спросила, не слышала ли я хоть что-нибудь о гипоплазии носовой кости. 

  А как же! Конечно слышала, и не раз. И в очередной раз удивилась, или даже уже и не удивилась, как из такого важного скринингового признака хромосомной патологии у плода у нас умудрились создать целую гору страшилок. Столько страхов, догадок, неправильных выводов по этой теме, а за всем этим стоят недели и месяцы слез, отчаяния и паники.

  В норме после 10 недель беременности у ребеночка уже начинает появляться носовая косточка. В 12 недель до первого скринингового УЗИ она уже должна быть видна в норме у всех плодов. 

Отсутствие носовой кости на этом сроке может быть одним из признаков хромосомных аномалий. Поэтому на этот показатель врачи всегда обращают особое внимание. Обычно в заключении используют два термина "гипоплазия" – т.е. она есть, но размер ее отстает от нормы, и "аплазия" – когда носовая косточка не определяется совсем.

Поверьте, я совсем не претендую на позицию эксперта в этом вопросе, но, к сожалению, когда эта ситуация коснулась меня, исчерпывающих ответов от специалистов я не получила. Пришлось перевернуть весь интернет, сначала русскоязычный, а, когда, кроме форумов таких же испуганных, как и я мамочек, ничего толкового не нашла, перешла на англоязычный.

Итак. Начнем.

Гипоплазия или аплазия носовой кости – этот признак  определяют только в первом и втором триместрах беременности. 

Первое скрининговое УЗИ делают в сроки от 11 нед 3 дня до 13 нед и 6 дней. А если быть совсем уж точным, то когда копчиково-теменной размер (т.е. длина ребеночка от темени до копчика от 45 до 84 мм). При меньших размерах УЗИ еще не может выявить признаки хромосомных аномалий, в том числе гипоплазию носовой кости, а при больших размерах эти специфические признаки уже не определяются. Не лишним будет еще раз уточнить, что срок беременности считают акушеры от первого дня последней менструации, а не от даты зачатия.

   Так вот, в Европе до 12 недель просто оценивают наличие или отсутствие носовой кости, а не ее размер! А у нас в 12 недель 1,8 мм вместо 2,2 мм – всё! Это приговор! Своими глазами видела заключения УЗИ Германии, Швейцарии и Италии. В графе «носовая кость» на сроке 12 недель стоит "+" или "-". Но для особо дотошных ниже выложу и размеры. А что же делать, если носовую косточку не видят? Самое главное – не паниковать! Сначала и однозначно сходить к другому специалисту на так называемое экспертное УЗИ. И посмотреть обязательно другие показатели: толщину шейной складки (воротникового пространства) должно быть до 3 мм, на аппаратах высокого разрешения до 2.5 мм, частоту сердечных сокращений (ЧСС) ребеночка, кровоток в венозном протоке. И сдать кровь из вены на хромосомную патологию (ПАПП- протеин, ХГЧ). И дальше уже по результату компьютерная программа рассчитывает риск и понятно, что делать дальше. В разных странах степень риска оценивается по-разному. В одних – повышенным считается риск выше 1:250, в других -  выше 1:100.

Во втором триместре история с длиной носовой кости становится еще интереснее.

Там уже важно не только ее наличие, но и длина. Существует много шкал, онлайн-калькуляторов, таблиц для определения длины носовой кости у плода в соответствии с возрастом. Но и здесь всё не так однозначно. Когда я начала переворачивать англоязычный интернет, оказалось, что не существует ЧЕТКИХ критериев гипоплазии носовой кости. Разные авторы предлагают свои методики расчета и спорят-спорят.. С аплазией, т.е. отсутствием носовой кости всё понятно. Если ее нет во втором триместре, надо однозначно делать инвазивную диагностику, амниоцентез или кордоцентез. Конечно тем, кто не готов рисковать и рожать нездорового ребенка.

А вот если носовая кость есть, но ее размер отстает от нормы, как быть тогда? Опять же, переделать УЗИ не у “хорошего специалиста", который радуется вместе с вами, умиляясь и рассматривая, как ребенок ручкой помахал, а у узиста-генетика, который имеет опыт в этом вопросе. Если всё-таки размер оказался меньше нормы, опять же не паниковать. В интернете гуляют нормы размеров носовой кости по Медведеву 

 Но я хочу предложить вам нормы по Sonek. Он и есть основоположник метода определения размеров носовой кости у плода и первым предположил связь гиполазии и аплазии носовой кости с синдромом Дауна.

(Фото)

Вот ссылка на официальный сайт http://www.fetalsono.com/teachfiles/NasalTab.lasso
 Если внимательно посмотреть на таблицы, видно, что нормальные значения для каждой недели беременности - это не одна цифра, а интервал с минимальным и максимальным значением. Ведь и другие размеры ребенка на одном и том же сроке могут отличаться. Например: срок беременности 20 недель, бипариетальный размер (БПР) в норме может быть и 43 мм и 53 мм. Соответственно и носовая кость при меньшем размере тоже может быть меньше.
Поэтому вычислен такой простой показатель соотношение БПР/ДНК (бипариетальный размер/длина носовой кости) или в английском варианте - BPD/NB. Если этот показатель меньше 10, все ok.

 Не стоит забывать, что есть еще и расовые отличия в длине носовой кости у плода, начиная со второго триместра. С нашей расой могут сравниться разве что бразильцы.

Здесь ссылка на калькулятор онлайн расчета нормы длины носовых косточек во втором триместре беременности.http://perinatology.com/calculators/Nasal%20bone.htm

Кто будет пользоваться, имейте ввиду, что мы относимся к Caucasian. Да-да, не удивляйтесь – европейцы считаются в международных исследованиях кавказской расой. У турок, корейцев, афро-американцев нормы размеров носовой кости плода, начиная во второго триместра ниже наших.

Кроме того, при хромосомных патологиях замедляется окостенение не только носовых косточек, но и других костей. 

В частности, плечевой и бедренной. Поэтому не будет лишним сравнить и эти показатели. 
Вот формулы для расчета укорочения бедренной кости:
0.9338· БПР - 9.645= ожидаемая ДБК
измеренная ДБК/ожидаемаяДБК < 0.84 признак укорочения бедренных костей
0.9028· БПР - 9.3105= ожидаемая ДБК
измеренная ДБК/ожидаемаяДБК < 0.91 признак укорочения бедренных костей
Формула для расчета укорочения плечевой кости
0.8492· БПР - 7.9404= ожидаемая ДПК
измеренная ДПК/ожидаемаяДПК < 0.9 признак укорочения плечевых костей

Ниже онлайн-калькулятор расчета риска синдрома Дауна по результатам УЗИ

http://perinatology.com/calculators/Down%20Syndromee%20Revised%20Risk.htm

А теперь немного о мифах, связанных с гипоплазией носовой кости:

1. Если есть больше кальция - носовая кость будет расти быстрее. Это ерунда. Кальция может не хватать маме, а ребенок для своего развития возьмет столько, сколько ему нужно. Ну подумайте сами: на все остальные кости кальция хватило, а на носовую не осталось?
2. У мамы нос маленький, поэтому и у ребенка маленький. Косточка находится в самой переносице, между глазками, и не она определяет длину носа, а хрящ.
3. Носовая кость растет скачками, поэтому именно сегодня она отстает. Все приличные таблицы уже содержат нормы даже для "скачков". Поэтому при наличии проблемы нужно посмотреть правде в глаза и обследоваться дальше.
4. гипоплазия носовой кости - это приговор. Конечно это не так. Это всего лишь статистика.

Читайте, считайте, перепроверяйте. Если кому-то непонятно, спрашивайте, посчитаем вместе.
И ничего не бойтесь. Жизнь никогда не подбрасывает нам столько гадостей, сколько могла бы.
Читайте также роды после 40 https://moms-secrets.blogspot.com/2017/06/blog-post_4.html

Гомеопатия для облегчения родов https://moms-secrets.blogspot.com/2018/03/blog-post.html