Гипоплазия носовой кости у плода.

Позвонила беременная подруга со слезами и спросила, не слышала ли я хоть что-нибудь о гипоплазии носовой кости. 

  А как же! Конечно слышала, и не раз. И в очередной раз удивилась, или даже уже и не удивилась, как из такого важного скринингового признака хромосомной патологии у плода у нас умудрились создать целую гору страшилок. Столько страхов, догадок, неправильных выводов по этой теме, а за всем этим стоят недели и месяцы слез, отчаяния и паники.

  В норме после 10 недель беременности у ребеночка уже начинает появляться носовая косточка. В 12 недель до первого скринингового УЗИ она уже должна быть видна в норме у всех плодов. 

Отсутствие носовой кости на этом сроке может быть одним из признаков хромосомных аномалий. Поэтому на этот показатель врачи всегда обращают особое внимание. Обычно в заключении используют два термина "гипоплазия" – т.е. она есть, но размер ее отстает от нормы, и "аплазия" – когда носовая косточка не определяется совсем.

Поверьте, я совсем не претендую на позицию эксперта в этом вопросе, но, к сожалению, когда эта ситуация коснулась меня, исчерпывающих ответов от специалистов я не получила. Пришлось перевернуть весь интернет, сначала русскоязычный, а, когда, кроме форумов таких же испуганных, как и я мамочек, ничего толкового не нашла, перешла на англоязычный.

Итак. Начнем.

Гипоплазия или аплазия носовой кости – этот признак  определяют только в первом и втором триместрах беременности. 

Первое скрининговое УЗИ делают в сроки от 11 нед 3 дня до 13 нед и 6 дней. А если быть совсем уж точным, то когда копчиково-теменной размер (т.е. длина ребеночка от темени до копчика от 45 до 84 мм). При меньших размерах УЗИ еще не может выявить признаки хромосомных аномалий, в том числе гипоплазию носовой кости, а при больших размерах эти специфические признаки уже не определяются. Не лишним будет еще раз уточнить, что срок беременности считают акушеры от первого дня последней менструации, а не от даты зачатия.

   Так вот, в Европе до 12 недель просто оценивают наличие или отсутствие носовой кости, а не ее размер! А у нас в 12 недель 1,8 мм вместо 2,2 мм – всё! Это приговор! Своими глазами видела заключения УЗИ Германии, Швейцарии и Италии. В графе «носовая кость» на сроке 12 недель стоит "+" или "-". Но для особо дотошных ниже выложу и размеры. А что же делать, если носовую косточку не видят? Самое главное – не паниковать! Сначала и однозначно сходить к другому специалисту на так называемое экспертное УЗИ. И посмотреть обязательно другие показатели: толщину шейной складки (воротникового пространства) должно быть до 3 мм, на аппаратах высокого разрешения до 2.5 мм, частоту сердечных сокращений (ЧСС) ребеночка, кровоток в венозном протоке. И сдать кровь из вены на хромосомную патологию (ПАПП- протеин, ХГЧ). И дальше уже по результату компьютерная программа рассчитывает риск и понятно, что делать дальше. В разных странах степень риска оценивается по-разному. В одних – повышенным считается риск выше 1:250, в других -  выше 1:100.

Во втором триместре история с длиной носовой кости становится еще интереснее.

Там уже важно не только ее наличие, но и длина. Существует много шкал, онлайн-калькуляторов, таблиц для определения длины носовой кости у плода в соответствии с возрастом. Но и здесь всё не так однозначно. Когда я начала переворачивать англоязычный интернет, оказалось, что не существует ЧЕТКИХ критериев гипоплазии носовой кости. Разные авторы предлагают свои методики расчета и спорят-спорят.. С аплазией, т.е. отсутствием носовой кости всё понятно. Если ее нет во втором триместре, надо однозначно делать инвазивную диагностику, амниоцентез или кордоцентез. Конечно тем, кто не готов рисковать и рожать нездорового ребенка.

А вот если носовая кость есть, но ее размер отстает от нормы, как быть тогда? Опять же, переделать УЗИ не у “хорошего специалиста", который радуется вместе с вами, умиляясь и рассматривая, как ребенок ручкой помахал, а у узиста-генетика, который имеет опыт в этом вопросе. Если всё-таки размер оказался меньше нормы, опять же не паниковать. В интернете гуляют нормы размеров носовой кости по Медведеву 

 Но я хочу предложить вам нормы по Sonek. Он и есть основоположник метода определения размеров носовой кости у плода и первым предположил связь гиполазии и аплазии носовой кости с синдромом Дауна.

(Фото)

Вот ссылка на официальный сайт http://www.fetalsono.com/teachfiles/NasalTab.lasso
 Если внимательно посмотреть на таблицы, видно, что нормальные значения для каждой недели беременности - это не одна цифра, а интервал с минимальным и максимальным значением. Ведь и другие размеры ребенка на одном и том же сроке могут отличаться. Например: срок беременности 20 недель, бипариетальный размер (БПР) в норме может быть и 43 мм и 53 мм. Соответственно и носовая кость при меньшем размере тоже может быть меньше.
Поэтому вычислен такой простой показатель соотношение БПР/ДНК (бипариетальный размер/длина носовой кости) или в английском варианте - BPD/NB. Если этот показатель меньше 10, все ok.

 Не стоит забывать, что есть еще и расовые отличия в длине носовой кости у плода, начиная со второго триместра. С нашей расой могут сравниться разве что бразильцы.

Здесь ссылка на калькулятор онлайн расчета нормы длины носовых косточек во втором триместре беременности.http://perinatology.com/calculators/Nasal%20bone.htm

Кто будет пользоваться, имейте ввиду, что мы относимся к Caucasian. Да-да, не удивляйтесь – европейцы считаются в международных исследованиях кавказской расой. У турок, корейцев, афро-американцев нормы размеров носовой кости плода, начиная во второго триместра ниже наших.

Кроме того, при хромосомных патологиях замедляется окостенение не только носовых косточек, но и других костей. 

В частности, плечевой и бедренной. Поэтому не будет лишним сравнить и эти показатели. 
Вот формулы для расчета укорочения бедренной кости:
0.9338· БПР - 9.645= ожидаемая ДБК
измеренная ДБК/ожидаемаяДБК < 0.84 признак укорочения бедренных костей
0.9028· БПР - 9.3105= ожидаемая ДБК
измеренная ДБК/ожидаемаяДБК < 0.91 признак укорочения бедренных костей
Формула для расчета укорочения плечевой кости
0.8492· БПР - 7.9404= ожидаемая ДПК
измеренная ДПК/ожидаемаяДПК < 0.9 признак укорочения плечевых костей

Ниже онлайн-калькулятор расчета риска синдрома Дауна по результатам УЗИ

http://perinatology.com/calculators/Down%20Syndromee%20Revised%20Risk.htm

А теперь немного о мифах, связанных с гипоплазией носовой кости:

1. Если есть больше кальция - носовая кость будет расти быстрее. Это ерунда. Кальция может не хватать маме, а ребенок для своего развития возьмет столько, сколько ему нужно. Ну подумайте сами: на все остальные кости кальция хватило, а на носовую не осталось?
2. У мамы нос маленький, поэтому и у ребенка маленький. Косточка находится в самой переносице, между глазками, и не она определяет длину носа, а хрящ.
3. Носовая кость растет скачками, поэтому именно сегодня она отстает. Все приличные таблицы уже содержат нормы даже для "скачков". Поэтому при наличии проблемы нужно посмотреть правде в глаза и обследоваться дальше.
4. гипоплазия носовой кости - это приговор. Конечно это не так. Это всего лишь статистика.

Читайте, считайте, перепроверяйте. Если кому-то непонятно, спрашивайте, посчитаем вместе.
И ничего не бойтесь. Жизнь никогда не подбрасывает нам столько гадостей, сколько могла бы.
Читайте также роды после 40 https://moms-secrets.blogspot.com/2017/06/blog-post_4.html

Гомеопатия для облегчения родов https://moms-secrets.blogspot.com/2018/03/blog-post.html

Что такое гомеопатия (для сомневающихся)

Долго меня подмывало написать на тему "Что такое гомеопатия", но все как-то не находила времени. 

Думала, ну сколько можно это обсуждать. Кому интересно, открывай интернет и читай. Информации не то, что море, а целый океан. Но по тому, сколько вопросов мне постоянно задают на эту тему, вижу, что не понимают люди сути этого метода лечения.
Последней каплей стал такой модный ныне тренд гонения на гомеопатию. Как ее бедную склоняют все? кому не лень. Тем более сложно писать на эту тему мне - врачу, человеку с образованием, которая теоретически (да и практически) должна лечить исключительно и только по протоколам, иначе расстрел.
 Раньше все было просто. Люди делились на две категории, верящие в гомеопатию и не верящие. Теперь все гораздо сложнее. Если ты используешь гомеопатическое лечение, здесь два варианта: или ты лох и дурак или сознательно манипулируешь доверием к тебе пациентов, пытаясь на них заработать.
Скажу сразу, я не считаю себя ни тем ни другим. Более того, я, как ни странно это звучит, изучала гомеопатию в самом высшем-превысшем медуниверситете и никакой не нетрадиционной, а самой что ни на есть традиционной медицины. И мне совсем непонятна современная тенденция выставления этого метода на посмешище.

Сразу хочу расставить все точки над i. Для меня гомеопатия - не религия, не предмет поклонения и не единственное спасение от всех болезней. Я вообще не люблю крайности. Но и затаптывать в грязь этот метод, только потому что на сегодняшний день это стало модным, а все, кто кричит об этом, ощущают себя такими прогрессивными, тоже выглядит не комильфо. Хотя, частично в дискредитации гомеопатического метода лечения, как ни странно, виноваты сами гомеопаты. Слишком уж много их стало. (Хотела написать "развелось", но грубовато получается, хотя и правда). Гомеопатия – это аналитический метод мышления плюс кропотливая работа. Препаратов много, а надо выбрать тот самый подходящий, один-единственный. Иначе – нет результата. Отсюда и столько разочарований. Как говорила моя преподавательница: "Есть фабричное производство одежды, а есть костюм на заказ". Только костюмы на заказ далеко не каждый умеет шить.

Объясняю принцип действия гомеопатии я обычно на примере укуса пчелы.  

Теперь вернемся к укусу пчелы. В гомеопатии препарат, содержащий жало пчелы, называется Апис. Он назначается людям, имеющим различные отеки от разных причин, но похожие по своему виду и ощущениям на отеки от укуса этих насекомых. Организм по какой-то причине не может справиться с болезнью, но, когда это жало пчелы дается в крошечной дозе, выраженность проявлений гораздо меньше и у организма хватает сил с этим справиться. То есть восстанавливается реакция организма, которая помогает победить болезнь.

Почему-то похожий по принципу метод специфической десенсибилизации или, как его сейчас называют, специфической иммунотерапии, которым широко пользуются аллергологи, когда в организм вводится аллерген в микродозах,  ни у кого не вызывает возражений. А подобный принцип гомеопатического лечения сразу отрицается.

Так в чем проблема? А проблема в нашей голове. Если мы этого не понимаем, значит этого не существует. А не много ли мы на себя берем? Лет 500 назад Декарт убеждал Паскаля, что мы живем не в пустоте. И Паскаль вначале с сомнением относился к этой гипотезе. И что из этого следует, что воздуха тогда не было?
    И на аргумент "там даже нет действующего вещества", "кому сахарку по тыще рэ" у меня тот же ответ. Если мы не понимаем, как изменяется структура воды при потенцировании препарата, это еще не означает, что этого не существует. Надо смириться с мыслью, что есть процессы в природе, происходящие независимо от нашего их понимания.

Тем более, когда я задаю вопрос врачам, как действует СИТ или почему нитроглицерин у одних людей вызывает страшные головные боли, а другими легко переносится, мне в большинстве случаев отвечают общими фразами что-то про хелперы/супрессоры, интерлейкины, нарушение венозного оттока, особо не вдаваясь в молекулярные механизмы. И это не мешает им рекомендовать СИТ или нитроглицерин. Мы, в большинстве своем, назначая препараты, изучаем механизмы их действия на уровне "блокирует N -ные рецепторы или ферменты",  фокусируясь больше на фармакологических эффектах: что-то там расширяет, сужает, активирует или подавляет. А от гомеопатов требуем всестороннего объяснения механизма изменения кристаллической решетки воды и формирования водородных связей при потенцировании гомеопатических лекарств. Вода – вообще интересная штука с массой неизученных и противоречивых свойств.  А сахар, кстати, здесь вообще ни при чём. Он как формообразуюшее вещество в таблетке. Для удобства пользования.

   Следующий аргумент – гомеопатия работает по "эффекту плацебо". 

Этот аргумент нужно приводить маме двухлетнего малыша с экземой до кровавых корок, использующую гомеопатию не из-за большой веры в нее, а от отчаяния, испытав  за эти два года все мыслимые и немыслимые способы лечения, и получив временное улучшение только на стероидах. Когда ее ребенку в первые 10 дней приема гомеопатических крупинок становится хуже и она вообще начинает с ума сходить, а потом кожа начинает очищаться. Или лежачей бабушке 87 лет, не узнающей ни детей ни внуков, у которой после приема крупинок начинает гранулировать длительно незаживающий пролежень. Она-то уж точно себе внушила улучшение. Даже если все эти случаи – "эффект плацебо", я "за" такой эффект. Учитывая копеечную стоимость этих препаратов. Неважно, каким способом больной выздоровел. Главное – результат.

Теперь об отсутствии доказательной базы.

 Да, это правда, доказательной базы нет. Потому что любое исследование предполагает подбор по критериям более-менее  однотипных пациентов, что для гомеопатии в принципе невыполнимо. Так как для назначения того самого, единственного препарата нужно найти индивидуальные, редкие симптомы, отличающие данный случай.

А теперь, как по мне, самый главный вопрос. Вопрос этики. Когда ко мне, как к врачу, попадают пациенты, я никогда не лечу их гомеопатией.  Потому что они пришли в поликлинику/больницу  лечиться  по канонам классической медицины, а не у гомеопата. Но и запрещать этот метод, на давая человеку право выбора, даже если кто-то считает этот выбор неправильным, как-то не этично.

И последнее. Гомеопатию гнобили с момента ее возникновения. Но были и рьяные ее сторонники и приверженцы. Королева Великобритании Елизавета II, ее муж являются кураторами Лондонского королевского гомеопатического госпиталя, созданного более 160 лет назад. И ничего, они не самые глупые люди, скажу я вам, и 90-летний возраст пережили. Знаю-знаю, кто-то возразит, что слово «гомеопатический» исчезло из названия в 2010 г. Что ж поделать, фарминдустрия рулит, как никак третий по величине мировой доход после оружия и наркотиков. Но сути это не меняет, там как лечили гомеопатией, так и лечат, просто добавили другие методы, к слову сказать той же нетрадиционной медицины. И наследный принц Чарльз принял кураторство над этим госпиталем. Да и другие королевские дворы Европы не отстают…https://englishhistoryauthors.blogspot.com/2014/01/the-royal-medicine-monarchs-longtime.html?m=1 И кстати сказать, аргумент, что гомеопатии нет в странах Европы, куда мы так стремимся, - это неправда. Не надо лукавить, очень даже есть, и в некоторых случаях это – удовольствие не из дешевых. А вместо поливания грязью этого метода, надо, чтоб каждый занимался своим делом.  Врачи лечили по протоколам, а гомеопаты (кстати тоже врачи, а не кто-попало) использовали свои крупинки. И тогда любой сможет сделать свой выбор, а разговоры из разряда «сам дурак» прекратятся.

 Я закончила. Вероятно кому-то всё написанное покажется сумбурным, хаотичным и местами непонятным. Зато от души. Дочитавшие до конца, можете смело начинать бросаться в меня камнями.